Parkinsonizm
Układ pozapiramidowy zbudowany jest głównie z jąder podstawy wraz z ich połączeniami. Jądra podstawy to:
jądro ogoniaste i skorupa ( prążkowie)
gałka blada ( część zewnętrzna i wewnętrzna ) {skorupa + gałka blada = jadro soczewkowate}
istota czarna ( zbita i siatkowata )
jądro niskowzgórzowe
Inne struktury wchodzące w skład układu pozapiramidowego:
jądro czerwienne
jądra wzgórza ( brzuszne przednie, boczne i środkowo -przyśrodkowe)
Do struktur układu pozapiramidowego zalicza się również korę mózgu ( kora przedruchowa- pola 6 i 8 )- bierze udział w pętli kora, jądra podkorowe-kora.
Struktury układu są połączone i regulują, koordynują ruchy dowolne inicjowane przez korę. Pętla powiązań biegnie od kory do jąder podstawy i z powrotem do kory ( poprzez wzgórze ). Pozwala to na regulację prawidłowego przebiegu czynnosci ruchowych. Informacje z kory są modulowane i przetworzone po czym wracają do kory. Procesy pobudzenia modulowane są przy pomocy glutaminianu a hamowania przy pomocy GABA.
Szlaki pobudzające biegną z kory do prążkowia i z jądra niskowzgórzowego do wzgórza.
Szlaki hamujące biegną z prążkowia do gałki bladej, istoty czarnej, jądra niskowzgórzowego.
Znaczącą rolę w modulacji pełnią neurony dopaminergiczne i interneurony prążkowia.
jądro ogoniaste i skorupa ( prążkowie)
gałka blada ( część zewnętrzna i wewnętrzna ) {skorupa + gałka blada = jadro soczewkowate}
istota czarna ( zbita i siatkowata )
jądro niskowzgórzowe
Inne struktury wchodzące w skład układu pozapiramidowego:
jądro czerwienne
jądra wzgórza ( brzuszne przednie, boczne i środkowo -przyśrodkowe)
Do struktur układu pozapiramidowego zalicza się również korę mózgu ( kora przedruchowa- pola 6 i 8 )- bierze udział w pętli kora, jądra podkorowe-kora.
Struktury układu są połączone i regulują, koordynują ruchy dowolne inicjowane przez korę. Pętla powiązań biegnie od kory do jąder podstawy i z powrotem do kory ( poprzez wzgórze ). Pozwala to na regulację prawidłowego przebiegu czynnosci ruchowych. Informacje z kory są modulowane i przetworzone po czym wracają do kory. Procesy pobudzenia modulowane są przy pomocy glutaminianu a hamowania przy pomocy GABA.
Szlaki pobudzające biegną z kory do prążkowia i z jądra niskowzgórzowego do wzgórza.
Szlaki hamujące biegną z prążkowia do gałki bladej, istoty czarnej, jądra niskowzgórzowego.
Znaczącą rolę w modulacji pełnią neurony dopaminergiczne i interneurony prążkowia.
Zaburzenia neurotransmisji w układzie pozapitamidowym objawiają się zaburzeniami ruchowymi ( spowolnieniem, zubożeniem ruchowym albo ruchami mimowolnymi-hipo i hiperkinezy ) i zmianami w napięciu mięśniowym ( hypo i hypertonia). Na podstawie tego wyróżnia się zespoły:
Hipertoniczno- hypokinetyczne ( parkinsonizm )
Hipotoniczno- hyperkinetyczne ( pląsawice )
Zespoły pozapiramidowe, które manifestują się spowolnieniem ruchowym ( bradykinezją ), sztywnością mięśni, drżeniem spoczynkowym, upośledzeniem odruchów posturalnych i innymi objawami, które towarzyszą procesom neurozwyrodnieniowym określa się mianem parkinsonizmu lub zespołów parkinsonowskich. Parkinsonizm dzieli się na pierwotny ( choroba Parkinsona i parkinsonizm atypowy) i wtórny ( zapalenia, substancje szkodliwe, leki).
Hipertoniczno- hypokinetyczne ( parkinsonizm )
Hipotoniczno- hyperkinetyczne ( pląsawice )
Zespoły pozapiramidowe, które manifestują się spowolnieniem ruchowym ( bradykinezją ), sztywnością mięśni, drżeniem spoczynkowym, upośledzeniem odruchów posturalnych i innymi objawami, które towarzyszą procesom neurozwyrodnieniowym określa się mianem parkinsonizmu lub zespołów parkinsonowskich. Parkinsonizm dzieli się na pierwotny ( choroba Parkinsona i parkinsonizm atypowy) i wtórny ( zapalenia, substancje szkodliwe, leki).
Choroba Parkinsona
To schorzenie zwyrodnieniowe OUN- alfa synukleinopatia ( złogi alfa synukleiny są rozsiane w całym układzie nerwowym- ośrodkowym, obwodowym i autonomicznym
Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem. Zwykle ujawnia się po 65 r.ż.
Zaczyna się jednostronnie.
Cechuje je obecność zaniku neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej ( śródmózgowie ) i ciał Lewy'ego ( okrągłe wtręty kwasochłone ) w cytoplaźmie neuronów.
Może przyjąć postać sporadyczną lub uwarunkowaną genetycznie ( występującą rodzinnie )
Objawy i przebieg
Głównymi objawami choroby Parkinsona są:
Bradykinezja
Sztywność mięśniowa
Drżenie spoczynkowe
Zaburzenia postawy ( niestabilność postawy nie związana z zaburzeniami widzenia, przedsionkowymi, móżdżkowymi czy czucia głębokiego )
Zwykle zaczyna się jednostronie, stopniowo narastając. Narastająca bradykinezja i sztywność prowadzi do upadków ( momenty przymrożenia, zastygania). Stopniowo dołącza się dysfagia i dysartria ( szczególnie nasilone w okresie późnym).
Okresy
W okresie przedruchowym (jeszcze przed obawami ruchowymi ) występują epizody depresji, zaburzeń snu REM, węchu czy zaparcia. Okres może trwać kilka lat.
W okresie wczesnoobjawowym pojawiają się główne objawy ruchowe ( rozpoznanie). Towarzyszyć im mogą objawy pozaruchowe autonomiczne ( hipotonia ortostatyczna, zaparcia, zaburzenia mikcji- częste oddawanie moczu, zaburzenia pocenia się i erekcji ), neuropsychiatryczne (zaburzenia poznawcze, otępienie, depresja, lęk, apatia, zaburzenia psychotyczne i snu, zespół niespokojnych nóg ) i inne ( ślinotok, łojotok twarzy, ból, parestezje, podwójne widzenie). W tym okresie wyróżnia się czas zwany "miodowym miesiącem". Po rozpoznaniu choroby włącza się leki ( dobra reakcja na lewodopę i agonistów receptorów dopaminergicznych ). Uzyskuje się poprawę. Trwa to mniej więcej 3 do 5 lat.
W okresie późnoobjawowym, zaawansowanym dodatkowo pojawiają się powikłania ruchowe późne ( fluktuacje ruchowe, czuciowe, emocjonalne, dyskinezy, zespoły on/of, napady przymrożenia ). Objawy pojawiają się stopniowo coraz bardziej nasilone. Wyróżnia się tutaj czas zwany "rajem utraconym" związanym z zmniejszoną reakcją na dawkę leku.
Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem. Zwykle ujawnia się po 65 r.ż.
Zaczyna się jednostronnie.
Cechuje je obecność zaniku neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej ( śródmózgowie ) i ciał Lewy'ego ( okrągłe wtręty kwasochłone ) w cytoplaźmie neuronów.
Może przyjąć postać sporadyczną lub uwarunkowaną genetycznie ( występującą rodzinnie )
Objawy i przebieg
Głównymi objawami choroby Parkinsona są:
Bradykinezja
Sztywność mięśniowa
Drżenie spoczynkowe
Zaburzenia postawy ( niestabilność postawy nie związana z zaburzeniami widzenia, przedsionkowymi, móżdżkowymi czy czucia głębokiego )
Zwykle zaczyna się jednostronie, stopniowo narastając. Narastająca bradykinezja i sztywność prowadzi do upadków ( momenty przymrożenia, zastygania). Stopniowo dołącza się dysfagia i dysartria ( szczególnie nasilone w okresie późnym).
Okresy
W okresie przedruchowym (jeszcze przed obawami ruchowymi ) występują epizody depresji, zaburzeń snu REM, węchu czy zaparcia. Okres może trwać kilka lat.
W okresie wczesnoobjawowym pojawiają się główne objawy ruchowe ( rozpoznanie). Towarzyszyć im mogą objawy pozaruchowe autonomiczne ( hipotonia ortostatyczna, zaparcia, zaburzenia mikcji- częste oddawanie moczu, zaburzenia pocenia się i erekcji ), neuropsychiatryczne (zaburzenia poznawcze, otępienie, depresja, lęk, apatia, zaburzenia psychotyczne i snu, zespół niespokojnych nóg ) i inne ( ślinotok, łojotok twarzy, ból, parestezje, podwójne widzenie). W tym okresie wyróżnia się czas zwany "miodowym miesiącem". Po rozpoznaniu choroby włącza się leki ( dobra reakcja na lewodopę i agonistów receptorów dopaminergicznych ). Uzyskuje się poprawę. Trwa to mniej więcej 3 do 5 lat.
W okresie późnoobjawowym, zaawansowanym dodatkowo pojawiają się powikłania ruchowe późne ( fluktuacje ruchowe, czuciowe, emocjonalne, dyskinezy, zespoły on/of, napady przymrożenia ). Objawy pojawiają się stopniowo coraz bardziej nasilone. Wyróżnia się tutaj czas zwany "rajem utraconym" związanym z zmniejszoną reakcją na dawkę leku.
Fluktuacje ruchowe wynikają ze skrócenia czasu działania leku, braku działania leku ( brak efektu ) czy opóźnienia działania leku.
Dyskinezy mogą mieć charakter dystonii przy niedoborze leku ( dystonia wczesnoporana, dystonia końca dawki) lub ruchów pląsawiczych przy nadniernym, niekontrolowanym działaniu leków ( szczyt dawki lub początek i koniec dawki- dwufazowe ).
Zespoły on/of- to nagłe przełączanie się z dobrego funkcjonowania do złego na przemian.
Napady przymrożenia mogą pojawić się w okresie off przy niedoborze leków jak i w okresie on niezależnie od działania leku.
Dyskinezy mogą mieć charakter dystonii przy niedoborze leku ( dystonia wczesnoporana, dystonia końca dawki) lub ruchów pląsawiczych przy nadniernym, niekontrolowanym działaniu leków ( szczyt dawki lub początek i koniec dawki- dwufazowe ).
Zespoły on/of- to nagłe przełączanie się z dobrego funkcjonowania do złego na przemian.
Napady przymrożenia mogą pojawić się w okresie off przy niedoborze leków jak i w okresie on niezależnie od działania leku.
Leczenie
Farmakoterapia
Lewodopa plus benserazyd lub karbidopa
Agoniści dopaminy- pramipeksol, ropinirol, piribedil, rotygotyna ( system transdermalny), apomorfina ( sc lub iv)
Inhibitory MAO-B- selegilina, rasagilina
Inhibitory COMT- entakapon, tolkapon, opikapon
Leki cholinolityczne ( antycholinergiczne)- pridynol, biperyden, triheksyfenidyl
Amantadyna
Leki w zaburzeniach pozaruchowych
Depresja- SSRI: sertralina, paroksetyna, citalopram, escitalopram
Zaburzenia poznawcze- odstawienie leków cholinolitycznych, zastosowanie inh. Cholinesterazy: rywastygmina, donepezil
Zaburzenia psychotyczne- inh. cholinesterazy, kwetiapina, klozapina
Zaburzenia snu- agoniści dopaminy, gabapentyna, pregabalina, melatonina, klonazepam
Hipotonia ortostatyczna- midodryna, fludrokortyzon, droksidopa
Zaparcia- makrogol, laktuloza
Zaburzenia pęcherzowe- oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna, mirabegron, toksyna botulinowa
Zaburzenia seksualne- sildanafil
Ślinotok- toksyna botulinowa
Nudności- domperidol
Leki które nie wolno stosować- metoklopramid, tietylperazyna, neuroleptyki (risperidon, olanzapina, aripiprazol), cynarazyna, flunaryzyna, lit, kwas walproinowy
Lewodopa plus benserazyd lub karbidopa
Agoniści dopaminy- pramipeksol, ropinirol, piribedil, rotygotyna ( system transdermalny), apomorfina ( sc lub iv)
Inhibitory MAO-B- selegilina, rasagilina
Inhibitory COMT- entakapon, tolkapon, opikapon
Leki cholinolityczne ( antycholinergiczne)- pridynol, biperyden, triheksyfenidyl
Amantadyna
Leki w zaburzeniach pozaruchowych
Depresja- SSRI: sertralina, paroksetyna, citalopram, escitalopram
Zaburzenia poznawcze- odstawienie leków cholinolitycznych, zastosowanie inh. Cholinesterazy: rywastygmina, donepezil
Zaburzenia psychotyczne- inh. cholinesterazy, kwetiapina, klozapina
Zaburzenia snu- agoniści dopaminy, gabapentyna, pregabalina, melatonina, klonazepam
Hipotonia ortostatyczna- midodryna, fludrokortyzon, droksidopa
Zaparcia- makrogol, laktuloza
Zaburzenia pęcherzowe- oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna, mirabegron, toksyna botulinowa
Zaburzenia seksualne- sildanafil
Ślinotok- toksyna botulinowa
Nudności- domperidol
Leki które nie wolno stosować- metoklopramid, tietylperazyna, neuroleptyki (risperidon, olanzapina, aripiprazol), cynarazyna, flunaryzyna, lit, kwas walproinowy
Dobór leków zależy od wieku, nasilenia objawów i wyboru pacjenta. Lewodopę w związku występowaniem późnych dyskinez i fluktuacji podaje się zwykle po 70 roku życia. U osób młodych rozpoczyna się zwykle od agonistów dopaminy ( również skutecznych ) stopniowo zwiększając dawkę. Niepożądane działanie tych leków często odstręcza ( halucynacje, senność, hipotonia, obrzęki oraz problemy z kontrolą impulsów w wyniku czego pojawia się hazard, hiperseksualność itp.).
W młodym wieku razem z agonistami dopaminy podaje się inh. MAO-B ( rasygilina wykazuje działanie spowalniające przebieg choroby ).
Zasada leczenia polega na łączeniu leków o różnych mechanizmach działania.
Lewodopa albo agonista dopaminy, rasagilina, amantadyna ( działa też hamująco na dyskinezy pląsawicze szczytu dawki). Stosuje sie również inhibitory COMT ( szczególnie w okresie późnym).
Inhibitory MAO-B i COMT hamują rozkład dopaminy przez monoaminooksydazę B i katecholo-tleno-metylotransferazę ( MAO-B i COMT ). Zwiększa to stężenie dopaminy a tym samym umożliwia zastosowanie mniejszej dawki leku. Tym samym oddala się w czasie wystąpienie fluktuacji i dyskinez.
Przy podawaniu inh. MAO-B nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych ( trójpierścieniowych i SSRI), opioidów ( by uniknąć zespołu serotoninowego ).
Benserazyd hamuje dekarboksylazę rozkładającą na obwodzie ( we krwi ) lewodopę.
Leki cholinolityczne stosuje się rzadko ze względu na działania niepożądane. Powodują zaburzenia poznawcze i psychotyczne. Stosuje się je przy uporczywych drżeniach.
W młodym wieku razem z agonistami dopaminy podaje się inh. MAO-B ( rasygilina wykazuje działanie spowalniające przebieg choroby ).
Zasada leczenia polega na łączeniu leków o różnych mechanizmach działania.
Lewodopa albo agonista dopaminy, rasagilina, amantadyna ( działa też hamująco na dyskinezy pląsawicze szczytu dawki). Stosuje sie również inhibitory COMT ( szczególnie w okresie późnym).
Inhibitory MAO-B i COMT hamują rozkład dopaminy przez monoaminooksydazę B i katecholo-tleno-metylotransferazę ( MAO-B i COMT ). Zwiększa to stężenie dopaminy a tym samym umożliwia zastosowanie mniejszej dawki leku. Tym samym oddala się w czasie wystąpienie fluktuacji i dyskinez.
Przy podawaniu inh. MAO-B nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych ( trójpierścieniowych i SSRI), opioidów ( by uniknąć zespołu serotoninowego ).
Benserazyd hamuje dekarboksylazę rozkładającą na obwodzie ( we krwi ) lewodopę.
Leki cholinolityczne stosuje się rzadko ze względu na działania niepożądane. Powodują zaburzenia poznawcze i psychotyczne. Stosuje się je przy uporczywych drżeniach.
Inne metody leczenia
Stymulacja głębokich struktór mózgowia (DBS)
Operacja stereotaktyczna ablacyjna- talamotomia, palidotomia
Terapia genowa komórek macierzystych- implantacja komórek produkujących dopaminę.
Stymulacja głębokich struktór mózgowia (DBS)
Operacja stereotaktyczna ablacyjna- talamotomia, palidotomia
Terapia genowa komórek macierzystych- implantacja komórek produkujących dopaminę.
Zespoły parkinsonizm plus ( parkinsonizm atypowy)
Zespoły te cechują się oprócz objawów parkinsonowskich charakterystycznych dla choroby Parkinsona również innymi objawami neurologicznymi. Zazwyczaj charakteryzują się małą reakcją na Lewodopę ( wyjątkowo DLB).
Zanik wieloukładowy ( MSA ) -objawy parkinsonowskie asymetryczne, zaburzenia móżdżkowe, autonomiczne.
Postępujące porażenie ponadjądrowe ( PSP ) inaczej choroba Steela-Richardsona-Olszewskiego- objawy parkinsonowskie symetryczne, zaburzenia gałkoruchowe ( szczególnie pionowe ruchy gałek ocznych ), apraksja i kurcz powiek, częste upadki, zespół czołowy
Zwyrodnienie korowo-podstawne ( CBD )- objawy parkinsonowskie, asymetryczne apraksje, dystonie, mioklonie, objaw obcej kończyny.
Otępienie z ciałami Lewy'ego ( DLB )- objawy parkinsonowskie, otępienie i fluktując zaburzeniami poznawczeotępienie i objawy parkinsonowskie pojawiają się w pierwszym roku ), omamy wzrokowe, nadwrażliwość na neuroleptyki.
Zanik wieloukładowy ( MSA ) -objawy parkinsonowskie asymetryczne, zaburzenia móżdżkowe, autonomiczne.
Postępujące porażenie ponadjądrowe ( PSP ) inaczej choroba Steela-Richardsona-Olszewskiego- objawy parkinsonowskie symetryczne, zaburzenia gałkoruchowe ( szczególnie pionowe ruchy gałek ocznych ), apraksja i kurcz powiek, częste upadki, zespół czołowy
Zwyrodnienie korowo-podstawne ( CBD )- objawy parkinsonowskie, asymetryczne apraksje, dystonie, mioklonie, objaw obcej kończyny.
Otępienie z ciałami Lewy'ego ( DLB )- objawy parkinsonowskie, otępienie i fluktując zaburzeniami poznawczeotępienie i objawy parkinsonowskie pojawiają się w pierwszym roku ), omamy wzrokowe, nadwrażliwość na neuroleptyki.
Informacje zawarte na stronie zostały zaczerpnięte i opracowane na podstawie poniżej zamieszczonej literatury. Część treści została napisana i przedstawiona według schematu zawartego w podręcznikach.
Członkowska A., Członkowski A.; Leczenie w neurologii: kompendium, PZWL, Warszawa 2014
Gabryelewicz T., Barczak A., Barcikowska M.; Otępienie w praktyce, Termedia, Poznań 2018
Longstaff A.; Neurobiologia: krótkie wykłady, PWN, Warszawa 2011
Louis D. E, Mayer A.S, Rowland P.L; Meritt Neurologia, Edra Urban & Partner, Wrocław 2018
Podemski Ryszard; Kompendium Neurologii,ViaMedica, Gdańsk 2019
Szczudlik A.; Diagnostyka i leczenie otępień, Medisfera, Warszawa 2012
Stępień Adam; Neurologia, Medical Tribune, Warszawa 2015
Gabryelewicz T., Barczak A., Barcikowska M.; Otępienie w praktyce, Termedia, Poznań 2018
Longstaff A.; Neurobiologia: krótkie wykłady, PWN, Warszawa 2011
Louis D. E, Mayer A.S, Rowland P.L; Meritt Neurologia, Edra Urban & Partner, Wrocław 2018
Podemski Ryszard; Kompendium Neurologii,ViaMedica, Gdańsk 2019
Szczudlik A.; Diagnostyka i leczenie otępień, Medisfera, Warszawa 2012
Stępień Adam; Neurologia, Medical Tribune, Warszawa 2015
© Copyright by Mateusz Nowak
All rights reserved
All rights reserved