Zaburzenia neurologiczne w wyniku schorzeń ogólnych
Na układ nerwowy ma wpływ wiele czynników. Może on być uszkodzony w wyniku zaburzeń metabolicznych, gospodarki wodno- elektrolitowej, gospodarki kwasowo-zasadowej. Wyróżnia się postać uszkodzenia rozlaną albo ogniskową.
Rozlane uszkodzenie OUN określa się jako encefalopatię.
Encefalopatia endogenna
- spowodowana niedotlenieniem albo niedokrwieniem
-spowodowana nadmiarem CO2 we krwi
-spowodowana zaburzeniami gospodarki węglanowej
-spowodowana zaburzeniami pracy wątroby
-spowodowana niewydolnością nerek
-spowodowana zaburzeniami elektrolitowymi
-spowodowana zaburzeniami endokrynnymi
-spowodowana niedokrwistością
Encefalopatia endogenna
- spowodowana niedotlenieniem albo niedokrwieniem
-spowodowana nadmiarem CO2 we krwi
-spowodowana zaburzeniami gospodarki węglanowej
-spowodowana zaburzeniami pracy wątroby
-spowodowana niewydolnością nerek
-spowodowana zaburzeniami elektrolitowymi
-spowodowana zaburzeniami endokrynnymi
-spowodowana niedokrwistością
Układ krążenia a układ nerwowy
Przyczyną zaburzeń jest niewystarczające zaopatrzenie mózgu w tlen. Niedotlenienie powyżej 3-5 minut skutkuje trwałym uszkodzeniem.
Objawy niedotlenienia :
śpiączka
prężenia odmóżdżeniowe
drgawki uogólnione
stan wegetatywny
dezorientacja
agnozja wzrokowa
cztywność pozapiramidowa
mioklonie
choreoatetoza
zespół amnestyczny Korsakowa
zaburzenia chodu
W przypadku niedokrwienia objawy w zależności od obszaru zajęcia ( patrz udar mózgu )
Objawy niedotlenienia :
śpiączka
prężenia odmóżdżeniowe
drgawki uogólnione
stan wegetatywny
dezorientacja
agnozja wzrokowa
cztywność pozapiramidowa
mioklonie
choreoatetoza
zespół amnestyczny Korsakowa
zaburzenia chodu
W przypadku niedokrwienia objawy w zależności od obszaru zajęcia ( patrz udar mózgu )
Układ oddechowy a układ nerwowy
Przyczyną zaburzeń jest nadmiar CO2 we krwi i hipoksja – encefalopatia oddechowa
Objawy
bóle głowy,
zmienność nastroju
apatia
spowolnienie
zaburzenia pamięci i snu
obrzęk tarcz nerwów wzrokowych
piramidowe i drżenie rąk ( asterix )
napady padaczkowe
zaburzenia świadomości
Objawy
bóle głowy,
zmienność nastroju
apatia
spowolnienie
zaburzenia pamięci i snu
obrzęk tarcz nerwów wzrokowych
piramidowe i drżenie rąk ( asterix )
napady padaczkowe
zaburzenia świadomości
Zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, papierosy =wzrost ciśnienia w klatce piersiowej= zespoł kaszlowo-omdleniowy.
Czasowa powtarzająca się niedrożność dróg oddechowych= bezdechy= zespół obturacyjnego bezdechu sennego.
Objawy
nocny ból głowy
udar mózgu
zaburzenia pamięci i uwagi
impotencja
polineuropatia
dysfazja
objawy oczne ( jaskra, neuropatia nerwu wzrokowego, obrzęk tarczy n. wzrokowego, zespoły wiotkich powiek, zespół suchego oka i stożka rogówki )
Czasowa powtarzająca się niedrożność dróg oddechowych= bezdechy= zespół obturacyjnego bezdechu sennego.
Objawy
nocny ból głowy
udar mózgu
zaburzenia pamięci i uwagi
impotencja
polineuropatia
dysfazja
objawy oczne ( jaskra, neuropatia nerwu wzrokowego, obrzęk tarczy n. wzrokowego, zespoły wiotkich powiek, zespół suchego oka i stożka rogówki )
Układ pokarmowy a układ nerwowy
Encefalopatia wątrobowa
W uszkodzeniu wątroby dochodzi do zaburzenia metabolizmu azotu. Aminy w tym amoniak nie zostaje przekształcony w mocznik.
Objawy
Postać ostra:
grymas twarzy
objawy deliberacyjne
odruch chwytny i ssania
zmienna sztywność mięśniowe
asterixis
wygórowane odruchy głębokie
objaw Babińskiego
dezorientacja
stany deliryjne
Postać przewlekła:
upośledzenie funkcji poznawczych
zmiany osobowości
zaburzenia nastroju
odwrócenie rytmu snu i czuwania
narastające zaburzenia świadomości, śpiączka
asterixis ( grubofaliste, nierytmiczne, asymetryczne drżenie kończyn, głowy i tułowia )
ruchy pląsawicze
choreoatetoza
ataksja móżdżkowa
dysartria
grymasy twarzy
obniżenie czynności intelektualnych, objawy psychotyczne
zaburzenia rdzeniowe
polineuropatia
Postać utajona: zaburzenia poznawcze dyskretne- bez deficytu neurologicznego
W uszkodzeniu wątroby dochodzi do zaburzenia metabolizmu azotu. Aminy w tym amoniak nie zostaje przekształcony w mocznik.
Objawy
Postać ostra:
grymas twarzy
objawy deliberacyjne
odruch chwytny i ssania
zmienna sztywność mięśniowe
asterixis
wygórowane odruchy głębokie
objaw Babińskiego
dezorientacja
stany deliryjne
Postać przewlekła:
upośledzenie funkcji poznawczych
zmiany osobowości
zaburzenia nastroju
odwrócenie rytmu snu i czuwania
narastające zaburzenia świadomości, śpiączka
asterixis ( grubofaliste, nierytmiczne, asymetryczne drżenie kończyn, głowy i tułowia )
ruchy pląsawicze
choreoatetoza
ataksja móżdżkowa
dysartria
grymasy twarzy
obniżenie czynności intelektualnych, objawy psychotyczne
zaburzenia rdzeniowe
polineuropatia
Postać utajona: zaburzenia poznawcze dyskretne- bez deficytu neurologicznego
HCV
Objawy najczęstrze :
obwodowa neuropatia
zaburzenia funkcji poznawczych
incydenty naczyniowo mózgowe
zaburzenia psychiczne
Objawy najczęstrze :
obwodowa neuropatia
zaburzenia funkcji poznawczych
incydenty naczyniowo mózgowe
zaburzenia psychiczne
Zespoły niedoborowe/ zespoły złego wchłaniania
Przyczyną są schorzenia jelita cienkiego, trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka. Efektem jest wyniszczenie, odwodnienie, dyselektrolitemia, niedobory witamin i mikroelementów.
Objawy
polineuropatia
zwyrodnienie powrózkowe rdzenia
tężyczka
bóle głowy,
zaburzenia pamięci
ataksja
padaczka
Niedobór żelaza – zaburzenia układu wegetatywnego, osłabienie z uczuciem zmęczenia, nadpobudliwość, zaburzenia snu, bóle głowy i zawroty głowy, brak apetytu.
Niedobór wit B1 ( tiamina) – choroba beri beri- neuropatia obwodowa, encefalopatia Wernickiego, zespół amnestyczny Korsakowa.
Niedobór witaminy PP ( niacyna, kwas nikotynowy ) - pelagra = zapalenie skóry, otępienie, biegunka. Poza tym neurologicznie ; zespół rzekomonerwicowy z lękiem, zespoł parkinsonowski, porażenie opuszkowe, zwyrodnienie powrózkowe rdzenia, polineuropatia czuciowa z parestezjami.
Niedobór wit B6 ( pirydoksyna ) - drgawki, nadmierne pobudzenie, epizody psychotyczne, polineuropatia z kauzalgią.
Niedobór wit B12 ( cyjanokobalamina ) - zwyrodnienie powrózkowe rdzenia, zaburzenia widzenia, encefalopatia z otępieniem typu podkorowego, zespół psychotyczny.
Niedobór kwasu foliowego – polineuropatia, mielopatia,zespoł móżdżkowy, wady cewy nerwowej ( zespoł dysrafii ).
Niedobór witaminy A – ślepota zmierzchowa, wysychanie rogówki, zmiany skórne, obniżenie odporności, zespół uciskowy związany z obrzękiem nerwu.
Niedobór witaminy D – krzywica, tężyczka, miopatia krzywicza ( wiotkosć i osłabienie siły mięśniowej )
Niedobór witaminy E – ataksja rdzeniowo -móżdżkowa, polineuropatia, retinopatia barwnikowa
Przewlekła głodówka- niedożywienie jest przyczyną:
- zespołu czynnościowego ( bóle głowy, zmęczenie,drażliwość,zaburzenia zachowania, apatia, zaburzenia koncentracji, pamięci, senność )
- polineuropatii czuciowo ruchowej ( kończyny i niekiedy nerwy czaszkowe - zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego, zaburzenia słuchu )
- zespołu majaczeniowego
- śpiączki
Objawy
polineuropatia
zwyrodnienie powrózkowe rdzenia
tężyczka
bóle głowy,
zaburzenia pamięci
ataksja
padaczka
Niedobór żelaza – zaburzenia układu wegetatywnego, osłabienie z uczuciem zmęczenia, nadpobudliwość, zaburzenia snu, bóle głowy i zawroty głowy, brak apetytu.
Niedobór wit B1 ( tiamina) – choroba beri beri- neuropatia obwodowa, encefalopatia Wernickiego, zespół amnestyczny Korsakowa.
Niedobór witaminy PP ( niacyna, kwas nikotynowy ) - pelagra = zapalenie skóry, otępienie, biegunka. Poza tym neurologicznie ; zespół rzekomonerwicowy z lękiem, zespoł parkinsonowski, porażenie opuszkowe, zwyrodnienie powrózkowe rdzenia, polineuropatia czuciowa z parestezjami.
Niedobór wit B6 ( pirydoksyna ) - drgawki, nadmierne pobudzenie, epizody psychotyczne, polineuropatia z kauzalgią.
Niedobór wit B12 ( cyjanokobalamina ) - zwyrodnienie powrózkowe rdzenia, zaburzenia widzenia, encefalopatia z otępieniem typu podkorowego, zespół psychotyczny.
Niedobór kwasu foliowego – polineuropatia, mielopatia,zespoł móżdżkowy, wady cewy nerwowej ( zespoł dysrafii ).
Niedobór witaminy A – ślepota zmierzchowa, wysychanie rogówki, zmiany skórne, obniżenie odporności, zespół uciskowy związany z obrzękiem nerwu.
Niedobór witaminy D – krzywica, tężyczka, miopatia krzywicza ( wiotkosć i osłabienie siły mięśniowej )
Niedobór witaminy E – ataksja rdzeniowo -móżdżkowa, polineuropatia, retinopatia barwnikowa
Przewlekła głodówka- niedożywienie jest przyczyną:
- zespołu czynnościowego ( bóle głowy, zmęczenie,drażliwość,zaburzenia zachowania, apatia, zaburzenia koncentracji, pamięci, senność )
- polineuropatii czuciowo ruchowej ( kończyny i niekiedy nerwy czaszkowe - zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego, zaburzenia słuchu )
- zespołu majaczeniowego
- śpiączki
Cukrzyca a układ nerwowy
Czynnik ryzyka udaru mózgu. Zmiany w obrębie naczyń krwionośnych = zmiany hemodynamczne.
Encefalopatia hipoglikemiczna
Efekt spatku stężenia glukozy w krwi. Obniżenie glukozy poniżej 20mg/dl powyżej 2 godzin prowadzi do uszkodzenia OUN.
Objawy hipoglikemi:
uczucie głodu
niepokój i rozdrażnienie
zaburzenia koncentracji
ból głowy
kołatanie serca
zaczerwienienie twarzy,pocenie i drżenie
czynności automatyczne pokryte niepamięcią
dezorientacja
senność
pobudzenie
objawy ogniskowe
ruchy mimowolne
kurcze mięśniowe, mioklonie
drgawki
sztywność odmóżdżeniowa
śpiączka z hipotonią mięśni, rozszerzeniem źrenic, bladością, bradykardią i spłyceniem oddechu
Śpiączka ketonowa- wynik kwasicy ketonowej
Przyczyna = spadek insuliny lub stres ( pośrednio adrenalina )
Objawy:
jadłowstręt
nudności, wymioty
poliuria
bóle brzucha
świąd skóry
pobudzenie / apatia
zaburzenia świadomości
śpiączka z oddechem Kussmaula
gałki oczne zapadnięte, źrenice wąskie, język suchy, tętno przyspieszone, niskie RR
Śpiączka hiperosmolarna
Wynik odwodnienia.
Objawy:
zaburzenia świadomości
omamy wzrokowe
napad padaczkowy
niedowład połowiczy
Śpiączka mleczanowa
W cukrzycy dochodzi również do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Mechanizm nie do końca poznany. Przyjmuje się, że przyczyną jest niedokrwienia pni nerwowych i nadmiar glukozy, który powoduje uruchomienie szlaków przemian glukozy. Te procesy znowu doprowadzają do niedoboru mioinozytolu w nerwach, wzrostu związków toksycznych, zaburzenia transportu aksonalnego, uszkodzenia błony neuronówi odcinkowej demielinizacji.
Wśród schorzeń dotyczących uszkodzenia układu obwodowego wyróżnia się neuropatie cukrzycowe:
symetryczna polineuropatia odsiebna czuciowo-ruchowa
asymetryczna polineuropatia dosiebna ( amiotrofia cukrzycowa )
mononeuromatie
neuropatia cukrzycowa polekowa -insulinowe zapalenie nerwów
Encefalopatia hipoglikemiczna
Efekt spatku stężenia glukozy w krwi. Obniżenie glukozy poniżej 20mg/dl powyżej 2 godzin prowadzi do uszkodzenia OUN.
Objawy hipoglikemi:
uczucie głodu
niepokój i rozdrażnienie
zaburzenia koncentracji
ból głowy
kołatanie serca
zaczerwienienie twarzy,pocenie i drżenie
czynności automatyczne pokryte niepamięcią
dezorientacja
senność
pobudzenie
objawy ogniskowe
ruchy mimowolne
kurcze mięśniowe, mioklonie
drgawki
sztywność odmóżdżeniowa
śpiączka z hipotonią mięśni, rozszerzeniem źrenic, bladością, bradykardią i spłyceniem oddechu
Śpiączka ketonowa- wynik kwasicy ketonowej
Przyczyna = spadek insuliny lub stres ( pośrednio adrenalina )
Objawy:
jadłowstręt
nudności, wymioty
poliuria
bóle brzucha
świąd skóry
pobudzenie / apatia
zaburzenia świadomości
śpiączka z oddechem Kussmaula
gałki oczne zapadnięte, źrenice wąskie, język suchy, tętno przyspieszone, niskie RR
Śpiączka hiperosmolarna
Wynik odwodnienia.
Objawy:
zaburzenia świadomości
omamy wzrokowe
napad padaczkowy
niedowład połowiczy
Śpiączka mleczanowa
W cukrzycy dochodzi również do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Mechanizm nie do końca poznany. Przyjmuje się, że przyczyną jest niedokrwienia pni nerwowych i nadmiar glukozy, który powoduje uruchomienie szlaków przemian glukozy. Te procesy znowu doprowadzają do niedoboru mioinozytolu w nerwach, wzrostu związków toksycznych, zaburzenia transportu aksonalnego, uszkodzenia błony neuronówi odcinkowej demielinizacji.
Wśród schorzeń dotyczących uszkodzenia układu obwodowego wyróżnia się neuropatie cukrzycowe:
symetryczna polineuropatia odsiebna czuciowo-ruchowa
asymetryczna polineuropatia dosiebna ( amiotrofia cukrzycowa )
mononeuromatie
neuropatia cukrzycowa polekowa -insulinowe zapalenie nerwów
Układ moczowy a układ nerwowy
Niewydolność nerek przyczynia się do:
polineuropati
mononeuropati
zespołu niespokojnych nóg ( zespoł Willisa-Ekboma )
objawów mięśniowych
zespołu nadpobudliwości ( drżenia włókienkowe, mioklonie, drżenia metaboliczne, drgawki )
encefalopatii mocznicowej ( drżenia pęczkowe,kurcze mięśni, czkawka, ruchy pląsawicze, napady padaczkowe, śpiączka, asterixis, mioklonie, napady tężyczkopodobne, zespół oponowy )
objawów neurologicznych związanych z dializoterapią ( zaburzenia snu, zespół podializacyjny, encefalopatia podializacyjna )
polineuropati
mononeuropati
zespołu niespokojnych nóg ( zespoł Willisa-Ekboma )
objawów mięśniowych
zespołu nadpobudliwości ( drżenia włókienkowe, mioklonie, drżenia metaboliczne, drgawki )
encefalopatii mocznicowej ( drżenia pęczkowe,kurcze mięśni, czkawka, ruchy pląsawicze, napady padaczkowe, śpiączka, asterixis, mioklonie, napady tężyczkopodobne, zespół oponowy )
objawów neurologicznych związanych z dializoterapią ( zaburzenia snu, zespół podializacyjny, encefalopatia podializacyjna )
Układ dokrewny a układ nerwowych
Nadczynność przysadki
Hormon wzrostu- gigantyzm, akromegalia, bóle głowy, parestezje, zaburzenia widzenia, zespoł cieśni nadgarstka
Hormon adrenokortykotropowy – objawy choroby Cushinga, zaburzenia psychiczne, miopatia
Hormon antydiuretyczny – spadek sodu w krwi, nadmierne wydalanie sodu z moczem, bóle głowy, zxaburzenia świadomości, napady drgawkowe, przemijające objawy ogniskowe
Niedoczynność przyssadki :
bóle głowy
zaburzenia widzenia
wodogłowie
zaburzenia hormonalne
objawy oponowe
zaburzenia gałkoruchowe
zaburzenia świadomości
nadciśnienie tętnicze
zaburzenia miesiączkowania
moczówka prosta
zawroty głowy
zaburzenia libido
Hormon wzrostu- gigantyzm, akromegalia, bóle głowy, parestezje, zaburzenia widzenia, zespoł cieśni nadgarstka
Hormon adrenokortykotropowy – objawy choroby Cushinga, zaburzenia psychiczne, miopatia
Hormon antydiuretyczny – spadek sodu w krwi, nadmierne wydalanie sodu z moczem, bóle głowy, zxaburzenia świadomości, napady drgawkowe, przemijające objawy ogniskowe
Niedoczynność przyssadki :
bóle głowy
zaburzenia widzenia
wodogłowie
zaburzenia hormonalne
objawy oponowe
zaburzenia gałkoruchowe
zaburzenia świadomości
nadciśnienie tętnicze
zaburzenia miesiączkowania
moczówka prosta
zawroty głowy
zaburzenia libido
Nadczynność tarczycy:
zaburzenia autonomiczne ( wzrost akcji serca, zaburzenia rytmu,nadnierna potliwość, wzrost RR, pragnienie, przyspieszenie motoryki przewodu pokarmowego, wzmożona diureza )
objawy oczne ( wytrzeszcz, rzadkie mruganie, drżenie powiek, poszerzenie szpary powiekowej, upośledzenie zbieżności gałek ocznych, objaw Grafego i Kochera )
miopatia ( tyreotoksyczna, zespoł miasteniczny, porażenir okresowe )
drżenie ( ręce i głowa )
zaburzenia psychiczne
niedokrwienie mózgu ( następstwo sercowo -naczyniowe )
Niedoczynność tarczycy :
kretynizm
karłowatość
osłabienie i spowolnienie psychoruchowe
bóle głowy
zawroty głowy
szum w uszach
apatia
senność
zaburzenia poznawcze
miopatia
zespół miasteniczny
neuropatia ( zespół cieśni nadgarstka )
zaburzenia autonomiczne ( wzrost akcji serca, zaburzenia rytmu,nadnierna potliwość, wzrost RR, pragnienie, przyspieszenie motoryki przewodu pokarmowego, wzmożona diureza )
objawy oczne ( wytrzeszcz, rzadkie mruganie, drżenie powiek, poszerzenie szpary powiekowej, upośledzenie zbieżności gałek ocznych, objaw Grafego i Kochera )
miopatia ( tyreotoksyczna, zespoł miasteniczny, porażenir okresowe )
drżenie ( ręce i głowa )
zaburzenia psychiczne
niedokrwienie mózgu ( następstwo sercowo -naczyniowe )
Niedoczynność tarczycy :
kretynizm
karłowatość
osłabienie i spowolnienie psychoruchowe
bóle głowy
zawroty głowy
szum w uszach
apatia
senność
zaburzenia poznawcze
miopatia
zespół miasteniczny
neuropatia ( zespół cieśni nadgarstka )
Nadczynność przytarczyc:
parestezje
kurcze mięśniowe
zmęczenie
symetryczne osłabienie i zanik mięśni dosiebnych kończyn
wygórowanie odruchów głębokich
encefalopatia hiperkalcemiczna
bóle głowy
apatia, zaburzenia koncentracji, pamięci, splątanie
drażliwość, zaburzenia snu, depresja
bóle kostne, wielomocz, nadmierne pragnienie, zaparcia
zwapnienia w nerkach, skórze, naczyniach, płucach, sercu
zatrzymanie akcji serca
Niedoczynność przytarczyc :
tężyczka
drgawki
miopatia
zespoły pozapiramidowe
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego z obrzękiem tarcz nerwu wzrokowego
zwapnienia w mózgu ( jądra podstawy, móżdżek )
parestezje
kurcze mięśniowe
zmęczenie
symetryczne osłabienie i zanik mięśni dosiebnych kończyn
wygórowanie odruchów głębokich
encefalopatia hiperkalcemiczna
bóle głowy
apatia, zaburzenia koncentracji, pamięci, splątanie
drażliwość, zaburzenia snu, depresja
bóle kostne, wielomocz, nadmierne pragnienie, zaparcia
zwapnienia w nerkach, skórze, naczyniach, płucach, sercu
zatrzymanie akcji serca
Niedoczynność przytarczyc :
tężyczka
drgawki
miopatia
zespoły pozapiramidowe
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego z obrzękiem tarcz nerwu wzrokowego
zwapnienia w mózgu ( jądra podstawy, móżdżek )
Nadczynność kory nadnerczy ( nadmiar kortykosteroidów, aldosteronu, katecholamin ) :
zaburzenia psychiczne ( niepokój, bezsenność, pobudzenie )
miopatia
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe ( nagłe odstawienie steroidów )
hipokaliemia
hipernatremia
zasadowica
guz chromochłonny ( nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca, nadnierne pocenie się, nudności, wymioty, biegunka, bóle głowy, napady lęku )
Niedoczynność nadnerczy :
osłabienie
spadek masy ciała
wzmożona pigmentacja skóry
niskie ciśnienie tętnicze
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
zaburzenia psychiczne ( niepokój, bezsenność, pobudzenie )
miopatia
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe ( nagłe odstawienie steroidów )
hipokaliemia
hipernatremia
zasadowica
guz chromochłonny ( nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca, nadnierne pocenie się, nudności, wymioty, biegunka, bóle głowy, napady lęku )
Niedoczynność nadnerczy :
osłabienie
spadek masy ciała
wzmożona pigmentacja skóry
niskie ciśnienie tętnicze
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Informacje zawarte na stronie zostały zaczerpnięte i opracowane na podstawie poniżej zamieszczonej literatury. Część treści została napisana i przedstawiona według schematu zawartego w podręcznikach.
Guzek Jan W. ; Patofizjologia człowieka w zarysie, PZWL, Warszawa 2015
Louis D. E, Mayer A.S, Rowland P.L; Meritt Neurologia, Edra Urban & Partner, Wrocław 2018
Podemski Ryszard; Kompendium Neurologii, ViaMedica, Gdańsk 2019
Stępień Adam; Neurologia, Medical Tribune, Warszawa 2015
Louis D. E, Mayer A.S, Rowland P.L; Meritt Neurologia, Edra Urban & Partner, Wrocław 2018
Podemski Ryszard; Kompendium Neurologii, ViaMedica, Gdańsk 2019
Stępień Adam; Neurologia, Medical Tribune, Warszawa 2015
© Copyright by Mateusz Nowak
All rights reserved
All rights reserved